Заместителю Главы поселения
от________________________________
Ф.И.О. физического лица (полностью) документ,
удостоверяющий личность физического лица __________________
(наименование,
__________________________________
серия, номер, кем и когда выдан)
адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания
__________________________________
(область, город, улица, дом, корпус, квартира)
документ, подтверждающий полномочия доверенного лица ________
__________________________________
(наименование, номер, дата)
«____» _____________ 200__ №______
Запрос (заявление)
Прошу предоставить мне справку (выписку, копию и .т.д.)_
В (на)
За _________________________________________________________________
Примечание:________________________________________________________
Заявитель_________________________________ ______________
(подпись, расшифровка подписи) (дата)
